جراحی شانه در رفته

بررسی علت دررفتگی مکرر مفصل شانه و کتف با جراحی

شانه ممکن است پس از وارد شدن آسیب جدی به آن همچون افتادن یا بیش از حد دست یا به خاطر ضربه مستقیم به شانه، دچار در رفتگی شود یا ممکن است این شرایط بدون آسیب دیدگی جدی (در رفتن شانه بدون دلیل) در بیمارانی مشاهده شود که دچار شلی ذاتی مفاصل هستند (بیماران مبتلا به نرمی مفاصل). در بعضی بیماران همچون ورزشکاران فعال در حوزه پرتاب وزنه، تکرار حرکت پرتاب وزنه با فشار باعث کشیدگی کپسول جلوی شانه شده و این شرایط می تواند باعث دررفتن شانه یا نیم در رفتگی آن شود (در رفتگی در نتیجه آسیب های جزئی). در این موارد نیاز به آرتروسکوپی شانه وجو خواهد داشت.

دلایل در رفتن مکرر شانه

به نقل از دکتر ابراهیم زاده مفصل شانه بطور بالقوه یک مفصل بی ثبات است و دلیل این موضوع به خاطر پهن تر بودن سر استخوان بازو (بخش کروی) نسبت به حفره (فرو رفتگی) گلنوئید در قسمت خارجی استخوان کتف است. در نتیجه پایداری مفصل شانه وابسته به بافت های نرم اطراف آن همچون لابروم، کپسول و رباط ها می باشد.

هنگامی که شانه به خاطر آسیب وارد شده دچار دررفتگی شانه در قسمت جلو می شود، بخش کروی (سر استخوان) شانه از مفصل (حفره) مربوط به آن با فشار خارج می شود. این عامل باعث ایجاد مشکل برای لابروم، کپسول و رباط های جلوی بازو می شود. در اصطلاح به این مشکل جراحت بانکارت گفته می شود. گاهی اوقات هنگام دررفتن شانه سر استخوان بازو (بخش کروی) بر روی لبه جلوی حفره (فرو رفتگی) قرار می گیرد و این مشکل باعث عقب رفتن بخش کروی از محل صحیح آن می شود. در اصطلاح به این مشکل جراحت هیل ساک گفته می شود.

در تعدادی از بیماران در رفتگی شانه بانکارت بطور کامل درمان نمی شود و باعث می شود مفصل ناپایدار شده و در اثر آسیب دیدگی های به نسبت کمتر (آسیب دیدگی جزئی) یا حتی بدون آسیب دیدگی مشخصی مستعد ایجاد در رفتگی مکرر شود. امروزه مشخص شده که هر چه بیمار در زمان اولین دررفتگی شانه جوان تر باشد (در سنین کمتر از 25 سالگی)، احتمال در رفتگی مکرر شانه افزایش پیدا می کند.

در این حالت احتمال در رفتن مجدد شانه پس از اولین در رفتگی میتواند 70 تا 90 درصد در افراد دارای سن کمتر از 25 سال باشد. به این ترتیب با هر بار در رفتن شانه، کپسول قرار گرفته در جلوی شانه دچار کشیدگی شده و نازک می شود و در نتیجه باعث می شود دررفتگی مکرر بسیار ساده می شوند.

از طرف دیگر، در بیمارانی که مشکل ذاتی نرمی مفاصل دارند، مفصل شل شده و آزاد می شود و به این ترتیب فرد به سادگی با وارد شدن آسیب های جزئی یا با انجام فعالیت هایی مثل پرتاب کردن شی یا پوشیدن لباس دچار در رفتگی شانه خواهد شد.

هنگامی که شانه برای اولین بار دچار در رفتگی می شود، لازم است که شانه جا انداخته و به محل صحیح آن باز گردد (در این حالت دستکاری شانه بدون نیاز به عمل جراحی باز انجام می شود). انجام این کار ممکن است نیازمند استفاده از مواد بی حسی یا بعضی از مواد تسکین دهنده باشد. هنگامی که شانه در محل مناسب قرار گرفت، بازوی فرد با استفاده از یک آتل برای یک دوره 3 تا 6 هفته ای بی حرکت و ثابت می شود. در بیماران بسیار جوان (در سنین زیر 25 سال) و ورزشکاران، برای درمان دررفتگی کتف ممکن است نیاز به انجام عمل جراحی بلافاصله پس از اولین بار دررفتن شانه به منظور پیشگیری از احتمال در رفتن مجدد شانه وجود داشته باشد، زیرا در این حالت احتمال در رفتن مجدد شانه بسیار زیاد است.

روش های درمان دررفتگی کتف بصورت مکرر بستگی به سطح فعالیت بیمار و سطح ناتوانی ایجاد شده برای بیمار به خاطر دوره های تثبیت و بی حرکت کردن شانه دارد. در این حالت برای درمان بیمار از روش های زیر می توان استفاده کرد:

در این حالت پزشک یک برنامه درمانی برای شما جهت کاهش علائم بیماری تعیین می کند. این برنامه درمانی به چند ماه زمان نیاز دارد و برای درمان نیازی به انجام عمل جراحی نیست. روش های درمان دررفتگی مکرر مفصل شانه به صورت غیر عمل جراحی به شرح زیر هستند:

• اصلاح نحوه فعالیت:شما باید تغییرات مشخص در سبک زندگی خود ایجاد کنید و از انجام فعالیت هایی که باعث تشدید علائم بیماری شما می شود، خودداری نمایید.
• داروهای ضد التهاب غیر استروئید:داروهایی مثل آسپیرین و ایبوپروفن می تواند به کاهش درد و التهاب ایجاد شده کمک موثر نماید.
• فیزیوتراپی:تقویت عضلات شانه و کنترل موثر آنها می تواند پایداری و ثبات شانه را افزایش دهد و مانع از دررفتگی مکرر مفصل شانهشود. در این حالت متخصص فیزیوتراپی می تواند یک برنامه نرمش خانگی برای شما تجویز کند.

اکثر بیماران جوان و کسانی که به فعالیت های ورزشی اشتغال دارند احتمالاً برای تثبیت وضعیت مفصل شانه ناپایدار نیاز به عمل جراحی دارند. روش های جراحی معمول مورد استفاده در این حالت به شرح زیر هستند:

جراحی آرتروسکوپی مفصل شانه

روش آرتروسکوپی در طول دهه های گذشته پیشرفت زیادی داشته است. اکثریت موارد دررفتگی شانه به خاطر آسیب های وارد شده را می توان با استفاده از این تکنیک درمان کرد. درمان دررفتگی شانه با آرتروسکوپی به این قرار است که یک دوربین کوچک که امکان قرار دادن آن در شانه از طریق ایجاد شکاف های بسیار کوچک وجود دارد، وارد شانه می شود. این لنز به یک دوربین متصل است که از طریق آنجراح شانه می تواند وضعیت شانه را از طریق مانیتور مشاهده کرده و با استفاده از تکنیک های خاص با حداقل شکاف دررفتگی مکرر شانه را درمان کند.

این عمل جراحی از طریق ایجاد 3 سوراخ کوچک در محل شانه انجام می شود. در ترمیم بانکارت می توان مجموعه کپسول جدا شده شانه را به حفره شانه با استفاده از بخیه های مخصوص متصل کرد. برای بعضی بیماران، با توجه به شرایط بی ثباتی و شلی شانه، عمل جراحی تثبیت شانه می تواند به ترمیم پارگی تاندون شانه، درمان آسیب های وارد شده، یا محکم شدن کپسول شانه در محل کمک کند.

در طول جراحی شانه لازم است برای بیمار از بی حسی موضعی و داروی مسکن استفاده شود. عمل جراحی آرتروسکوپی شانه معمولاً به 1 تا 2 ساعت زمان نیاز دارد. بیمارانی که جراحی آرتروسکوپی را برای بی ثباتی شانه انجام می دهند معمولاً نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارند. در حقیقت در این حالت پس از عمل شما در اطاق ریکاوری بیدار شده و وضعیت شما برای یک ساعت تحت کنترل خواهد بود.

مزیت روش آرتروسکوپی، حداقل بودن ماهیت تهاجمی آن است که عوارض انجام عمل جراحی و نیاز به بستری در بیمارستان را حداقل می کند. علاوه بر این روش آرتروسکوپی می تواند امکان مشاهده دقیق کل مفصل شانه را فراهم کند و به این ترتیب برای شناسایی و درمان سایر دلایل در رفتگی شانه بسیار مفید و سودمند می باشد.

ترمیم بانکارت و انتقال کپسول را می توان با استفاده از عمل جراحی باز نیز انجام داد که این روش درمانی نیازمند ایجاد یک برش حدود 3 تا 5 سانتی متری در جلوی شانه است. این روش درمانی همچنین شامل ایجاد برش در عضلاتی است که نیاز به ترمیم آنها در مورد در رفتن شانه وجود دارد.

عوارض جراحی

معمولاً خطر عمل جراحی شامل خطر عفونت، بی ثباتی مجدد شانه (با توجه به اینکه هیچ عمل جراحی 100% موفقیت آمیز نمی باشد)، وارد شدن آسیب به اعصاب، سفتی و شل شدن یا حرکت کردن عضلات از محل صحیح آنها است. این عوارض در موارد خاص پس از عمل جراحی مشاهده می شوند و در صورتی که از روش جراحی آرتروسکوپی استفاده شود این عوارض بسیار نادر خواهند بود.

میزان موفقیت جراحی

  میزان موفقیت بر حسب وضعیت بیمار و ضایعات موجود در مفصل شانه، نوع جراحی و … متفاوت بوده، بطور متوسطمیزان موفقیت 90 تا 97 درصد است. واضح است هرچه بیمار زودتر جراحی شود یعنی دفعات تکرار دررفتگی کمتر باشد نتیجه جراحی بهتر خواهد بود.

بهترین روش درمان در رفتگی شانه

روش درمانی آرتروسکووپی معمولاً درد کمتری دارد و نیازمند ایجاد شکاف های کوچکتر در مقایسه با عمل جراحی باز است. همچنین در این حالت عملیات توان بخشی بیمار پس از عمل جراحی ساده تر انجام می شود و پس از درمان کمتر نیاز به بازیابی حرکت های عادی عضلات وجود خواهد داشت.

در مجموع اگر بخواهيم مزاياي اين روش نسبت به روشهاي باز جراحي دررفتگی مکرر کتف و شانه ذکر کنیم ،  ميتوانيم به موارد زير اشاره کنيم :

ناراحتي و درد کمتر پس از جراحي

 جای جراحی در آرتروسکوپی بسیار کمتر می باشد

زمان کوتاهتر عمل جراحي

امکان ديدن ضايعات کامل داخل شانه و درمان ضايعات همراه

بهبودي سريعتر پس از درمان دررفتن شانه

محدوده حرکتي بيشتر مفصل بعد از عمل جراحي

در ضمن بسياري از بيماران که با اين روش مورد جراحي قرار مي گيرند قادرند تا به فعاليتهاي خود به سطح قبل از دررفتگي شانه برگردند.

بهبودی و توانبخشی دررفتگی مکرر مفصل شانه و کتف با جراحی

پس از عمل جراحی آرتروسکوپی، بیمار می تواند در همان روز بیمارستان را ترک کند. در این حالت لازم است بازو در یک نوع آتل محافظ قرار گیرد تا به این ترتیب حرکت های بازو به سمت بالا، به سمت خارج و نیز حرکت های چرخشی بازو محدود شود. معمولاً نیاز به استفاده از تثبیت کننده بازو برای یک دوره زمانی از 3 تا 6 هفته وجود دارد. در حدود 2 تا 3 هفته پس از درمان در رفتگی شانه با جراحی، تمرین های پاندولی (حرکت هایی که به حرکت بازو در خلاف جهت جاذبه مربوط است) شروع می شود. در حدود 6 هفته پس از عمل جراحی، تمرین های کامل حرکتی و نیز تمرین های تقویت عضلات شانه برای بیمار شروع خواهد شد.

دررفتن مفصل شانه در ورزشکاران شایعتر می باشد، با این حال پس از اولین بار دررفتگی شانه بیمار باید بااستفاده از روش های مانند فیزیوتراپی و… وضعیت شانه را پایدار کند و احتمال در رفتن مکرر مفصل شانه را کاهش دهد. در موارد در رفتگی شانه مکرر ممکن است درمان جراحی برای بیماران تجویز شود، این جراحی عمدتا با روش آرتروسکوپی انجام می شود، این روش نسبت به جراحی باز کم تهاجمی تر است و حداقل صدمه را به بافت شانه می زند، همچنین دوره ریکاوری بعد از جراحی بسیار کوتاهتر می باشد

آناتومی مفصل شانه

مفصل شانه از سه استخوان بازو ، کتف و ترقوه تشکیل می شود. یک مفصل گوی و کاسه ای می باشد. قسمت کاسه را گلنویید و قسمت گوی را سر استخوان بازو تشکیل می دهد. اطراف مفصل شانه کپسول مفصلی قرار دارد که توسط تاندونها ، لیگامانها و عضلات تقویت می شود. هر گونه آسیب در این اجزای فوق شامل استخوان ، کپسول ، تاندونها، لیگامانها و عضلات می تواند سبب ناپایداری شانه شود.

دررفتگی شانه می تواند به صورت نسبی یا نیمه دررفتگی و یا دررفتگی کامل باشد. در نوع نیمه دررفتگی سر استخوان بازو کاملا از قسمت گلنویید جدا نمی شود و در واقع با یک سری از حرکات سر استخوان بازو مقداری بیرون آمده و سپس مجددا به جای خود بر می گردد که سبب درد و وحشت شدید در بیمار می شود.

لذا به تدریج بیمار یاد می گیرد از یک سری از حرکات پرهیز کند و همین موضوع سبب بهبودی نسبی و موقت می شود. بنابراین بیماران دیر به پزشک شانه جهت بررسی و معاینه مراجعه می کنند. هرچند این آسیبها به صورت نیمه دررفتگی می باشد ولی به مرور سبب آسیب غضروف و کپسول مفصل و تاندونهای شانه می شود.

مراقبتهای پس از جراحی شانه

ناپایداری شانه

بعد از عمل جراحی برای مدت ۶ هفته آویز گردنی داده می شود و پس از دو هفته حرکات خاصی به بیماران آموزش داده می شود. پس از ٣ ماه تقریبا تمام حرکات قابل انجام می باشد، هر چند بهتر است بیماران برای مدت حداقل ۶ ماه از ورزش های شدید و ورزش حرفه ای پرهیز کنند. برای بهبود نتایج عمل جراحی پس از ٣ ماه از جراحی، فیزیوتراپی و حرکات درمانی مناسب آموزش داده می شود.

نتیجه عمل جراحی شانه

نتیجه عمل جراحی در صورت مراجعه به موقع بیماران مناسب و حدود ٩٠ درصد می باشد. هیچ گونه عمل جراحی شانه که نتیجه ١٠٠ درصد بدهد وجود ندارد. در تمام روشهای جراحی  درصدی احتمال عود دررفتگی وجود دارد که معمولا با مراقبت های لازم بیماران پس از جراحی و مراجعه به موقع بیماران جهت جراحی، احتمال عود کمتر خواهد شد و پاسخ درمانی بیشتر می شود.در کل نتیجه عمل های جراحی برای ناپایداری شانه مناسب می باشد و عمده بیماران از جراحی راضی خواهند بود.

عوارض بویژه نوع آرتروسکوپی مختصر می باشد. از عوارض مهم جراحی شانه می توان به عفونت (١-٢ درصد) ، کاهش حرکات شانه (که معمولا جزیی می باشد )، عود دررفتگی اشاره کرد که نسبت به فواید عمل جراحی بسیار کم و جزیی می باشد

سوالات متداول درباره جراحی شانه دررفته

1فیزیوتراپی شانه چگونه است؟

شامل حرکاتی با وزنه های سبک و با کش است که به بهبودی حرکات در شانه می انجامد. بعد از آن تقویت عضلات کتف انجام می شود.

2جراحی شانه دررفته چگونه انجام می شود؟

هدف از انجام جراحی شانه، اتصال دوباره رباط‌های پاره شده و کوتاه کردن یا محکم کردن لیگامنت‌ها است. این جراحی‌ها را می‌توان به صورت جراحی بسته با آرتروسکوپ یا جراحی باز انجام داد. البته که در هر دو روش، هدف جراحی یکسان است.

3مهمترین علائم دررفتن شانه چیست؟

از مهم ترین علائم دررفتن شانه، التهاب بی حسی و ضعف و کبودی است. دررفتگی شانه ممکن است که پارگی تاندون ها بیانجامد.